» » Аллергические реакции тонкой кишки.

загрузка...

Аллергические реакции тонкой кишки.


Аллергические реакции редко ограничиваются лишь одним участком желудочно-кишечного тракта. Как правило, желудок и кишечник вовлекаются в процесс одновременно, чаще - последовательно друг за другом. По клиническим симптомам различают гастроэнтерит и энтероколит.





Тонкая кишка вследствие значительной васкуляризации и поверхности, более способной к резорбции, чем другие отделы кишечника, особенно предрасположена к аллергическим реакциям. На основании клинических и патогенетических особенностей различают острые и хронические синдромы. Как и в других органах, в тонкой кишке не обнаруживают изменений, доказывающих аллергический характер генеза. На основании относительно небольшого числа проведенных биопсий можно сделать заключение о возможности серозных выпотов и инфильтрации гранулоцитами, частично мононуклеарами и эозинофилами. В определенной степени характерны данные, полученные при энтеральном отеке Квинке.





Острые аллергические реакции возникают через 0,5-1 ч после введения аллергена. Обычно вначале наблюдают расстройства желудка. В редких случаях, особенно при крайне высокой степени сенсибилизации, скрытый период продолжается лишь несколько минут.





Локальные симптомы преимущественно обусловлены дискинезиями. Это могут быть поносы (реже запоры) и колики.





Понос - это следствие ускоренного прохождения пищи через кишечник. Пациенты жалуются на чувство переполнения, метеоризм. При анализе кала нередко обнаруживают эозинофилы. Указанные явления могут спонтанно проходить в течение нескольких часов.





В диагностике имеют значение элиминационная и провокационная пробы. В редких случаях повышение тонуса может обусловить запоры, аллергический генез которых чаще предполагается, чем действительно имеет место, хотя элиминационная диета может способствовать их устранению.





Коликоподобные боли возникают вследствие повышения тонуса и/или усиления перистальтики. Это может быть вызвано действием медиаторов аллергической реакции на гладкую мускулатуру кишечника или затруднением прохождения пищи (отек Квинке). Эти явления обусловливаются пищевыми продуктами и другими аллергенами, попавшими в организм перорально. Течение процесса может быть настолько драматичным, что вызывает подозрение на перитонит, инфаркт кишечника или кишечную непроходимость, по поводу которых проводят лапаротомию. На аллергический механизм таких процессов указывают присоединяющиеся проявления аллергии либо анамнез (рецидивирующий отек Квинке). Аллергический некроз стенки кишечника как причина коликообразных болей описан при аллергии к фенацетину и рыбе.





Нередко наблюдают отдаленные реакции как следствие резорбции антигена. Выявить их можно только при целенаправленном исследовании. Характерные признаки аллергии, такие как крапивница, астма или отек Квинке, имеют большое диагностическое значение. В форме анафилактических реакций они могут принимать угрожающий характер. При первичном анафилактическом шоке реакции со стороны кишечника ярко выражены: у больных возникают состояние беспокойства, рвота, сильные колики и понос.





Хронические заболевания тонкой кишки прежде всего связаны с аллергией к основным продуктам питания, а частично в с сенсибилизацией аутоантигенами.





Хронический энтерит. Диагностика этого заболевания осложняется тем, что оно протекает с нехарактерной симптоматикой. Пациенты жалуются на ощущение переполнения, отрыжку, в некоторых случаях на поносы или запоры. Иногда развивается картина спру. При частом попадании антигена в организм или изменяющихся условиях сенсибилизации (связывание антител, неспецифические факторы) взаимосвязь с приемом пищи становится не столь очевидной. На аллергический генез указывают присоединяющиеся проявления аллергии. Доказать аллергическую природу заболевания можно при помощи соответствующей диагностики и элиминационной диеты. Наиболее частыми экзогенными аллергенами являются молоко, яйца и мучные продукты.





Проба на выявление антигена. Во избежание ложноотрицательных результатов предполагаемый антиген должен быть абсолютно исключен из питания минимум на 1 неделю. Перед экспозицией через дуоденальный зонд вводят 50 мл контрастного вещества для оценки рельефа тонкой кишки. Затем антиген вводят через двенадцатиперстную кишку, а через 10 мин - контрастное вещество. Введение антигена вместе с контрастным веществом вследствие адсорбции первого может оказать неконтролируемое воздействие. При положительной реакции наблюдают изменения рельефа слизистой оболочки в» форме грубых поперечных складок, отсутствует координация тонуса и моторики. Как правило, в этих случаях пища проходит ускоренно, примерно за 30 мин или менее. Секреция чаще всего повышена. Считают, что нативный или практически не измененный в процессе пищеварения антиген имеет патогенетическое значение.





Идиопатическая спру (целиакия, энтеропатия, обусловленная глютеном) представляет собой хроническое нарушение процесса резорбции в тонкой кишке, характеризующееся прежде всего обильным жирным стулом. От идиопатической формы следует отличать симптоматическую спру, которая возникает, например, после резекций, энтероанастомозов, при хронических воспалениях кишечника, опухолях, склеродермии, амилоидозе и других заболеваниях (включая пищевую аллергию), а также тропическую спру. Целиакия у грудных и маленьких детей является, вероятно, патогенетически идентичным заболеванием, при котором наряду со стеатореей важную роль играет нарушение роста. С учетом уже частично изученного патогенеза, обе группы заболеваний относят к целиакии. В среднем у населения частота этого заболевания составляет 1:970-1:1360: У близких родственников больных в 10-15% случаев также обнаруживают морфологические изменения или нарушения иммунной системы.





Для клинической картины характерна триада: мальабсорбция, атрофия ворсинок, непереносимость глютена. Заболевание может протекать в острой форме или развиваться постепенно. Основным симптомом является стеаторея. Боли в животе возникают довольно редко и в нехарактерной форме. В отдельных», случаях отмечены шокоподобные состояния, сопровождаемые; рвотой, поносом, тахикардией и коллапсом («глиадиновый шок»). При дальнейшем развитии процесса возможны авитаминоз и значительное уменьшение массы тела. Довольно часто одновременно развивается герпетиформный дерматит.





При исследовании биопсийного материала тонкой кишки наблюдают довольно характерную картину: кишечные ворсинки либо атрофированы, либо вовсе отсутствуют, крипты углублены, в покровном эпителии отмечают неровности. Возрастает число незрелых клеток крипт (в отличие от созревших клеток эпителия), что служит признаком основной локализации патогенного процесса. Слизистая оболочка уплотнена. Изменения наиболее выражены в тонкой кишке. Lamina propria инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофильными гранулоцитами. При проведении провокационного теста с глютеном сначала образуется эозинофильный инфильтрат (в течение 4-5 ч), затем наблюдают скопление других полиморфно-ядерных клеток, вздутие эндотелия сосудов (через 10-16 ч), увеличение содержания лимфоцитов и плазматических клеток.


 


Во время острой фазы обнаруживается увеличение содержания экстрацеллюлярных отложений иммуноглобулинов и комплемента. Имеются признаки острой иммунокомплексной реакции. В хронической фазе на передний план выступает инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, включая размножение внутриэпителиальных лимфоцитов. В это размножение вовлечены прежде всего доминирующие СD8-позитивные клетки, частично с маркерами активации. Решающим является повреждение эпителия. Лейкоцитов мало. Среди плазматических клеток отмечается абсолютное увеличение численности IgA-продуцирующих клеток, относительное - IgG- и IgM-продуцирующих.





Этиология данного заболевания была в принципе установлена после того, как в 2/3 случаев обнаружили непереносимость тлютена.





Глютен - это белки муки, образующие 4 гетерогенные группы: глиадины, глютенины, альбумины и глобулины (последние лишь в незначительном количестве).





Жалобы могут возникать при введении в организм микродоз глиадинов. Мнения о механизме действия этих веществ противоречивы. В настоящем разделе будут рассмотрены только токсические и аллергические эффекты.





Токсические эффекты. В теории о токсическом действии глиадинов основная роль отводится дефициту фермента в системе пептидаз тонкой кишки. В результате этого полного расщепления глиадина не происходит, а образующиеся токсические олиго- или полипептиды резорбируются в кишечнике, что приводит к появлению кишечных симптомов. Токсические короткоцепочечные пептиды (до 10 аминокислот) могут быть синтезированы in vitro. Доказательства аналогичных эффектов in vivo еще отсутствуют, как и данные об идентификации имеющих значение ферментных дефектов. Согласно теории связывания лектина, глютеновая энтеропатия возникает в результате мембранного дефекта, который приводит к аномальному связыванию токсического продукта, образующегося из глиадина. Глиадин обладает лектиноподобной связывающей активностью, однако постулированное токсическое влияние не подтверждено.





Аллергические механизмы. Антитела к глютену впервые описал Berger в 1958 г. При тропической форме спру их обнаруживают реже. Трактовка эндемической спру как аллергии к глютену не бесспорна, так как схожие антитела могут быть обнаружены при язвенном колите и даже у здоровых лиц. Процент выявления этих антител все-таки существенно ниже и титр меньше.





У пациентов с целиакией после экспозиции аллергена возможно связывание комплемента и снижение титра циркулирующих антител. Концентрация циркулирующих ИК, напротив, возрастает чаще, чем при других заболеваниях, они содержат IgA. Отложение иммунных комплексов и С-связывание возможны в области базальных мембран. Эти реакции находятся в связи с экстраинтестинальными манифестациями (кожные проявления, васкулит). Неясен генез характерного повреждения созревших клеток эпителия, которое протекает замедленно и появляется вслед за изменениями слизистой оболочки. Аномальное связывание глиадина или его продуктов распада должно играть, локализирующую роль. Цитотоксические реакции включают в себя цитотоксичность, опосредованную антителами в присутствии комплемента, и АЗКЦ. Размножающиеся внутриэпителиальные СD8-позитивные клетки могут также оказывать цитотоксическое действие.





Многократно высказывалось мнение о возможности индукции глютеном иммунного ответа Т-клеточного типа. Так, например, описано влияние глиадина на выход лимфокинов и реже - РБТЛ. Однако делать вывод о взаимосвязи этих реакций клеточного типа с активностью процесса еще преждевременно. Кожные пробы с глютеном дают отрицательную реакцию. Сообщения о высвобождении ФУМ из слизистой оболочки кишечника под действием глидиана требуют подтверждения.





О вовлечении аллергических механизмов заставляет думать ряд наблюдений, свидетельствующих о том, что ухудшение самочувствия у больных возникает при введении очень малых доз глютена, которые не могут оказать токсического действия, а также (с ограничением) о терапевтическом эффекте кортикостероидов. В культуре тканей удалось показать, что глютен не оказывает прямого повреждающего действия на клетки тонкой кишки. Из биоптатов у больных с глютеновой энтеропатией был выделен энтеропатический фактор. Атопические реакции не играют роли, за исключением «глиадинового шока», который, очевидно, вызывается под действием IgE. Только у части подобных больных обнаруживаются характерные симптомы глютеновой энтеропатии.





Наряду с антителами к глютену регулярно выявляют антитела к другим пищевым белкам, не играющим, однако, патогенетической роли, например, к трем основным аллергенам коровьего молока (следствие нарушения резорбции).





Следует также назвать процессы аутоиммунизации. Диагностическое значение имеет обнаружение антиретикулиновых антител. Изменение их титра происходит параллельно клиническому течению процесса. Пока не ясно, какова связь этих антител с антителами к глютену и обладают ли они патогенными свойствами.





Примечательна взаимосвязь между продукцией IgA и спру подобными проявлениями. В случаях сниженного уровня IgA при биопсии кишечника часто отмечают атрофию ворсинок, характерную для спру. Кроме того, определенные клинические симптомы могут соответствовать таковым, наблюдаемым при целиакии. Природа этой взаимосвязи неясна. Мальабсорбция может быть обусловлена аномальным составом кишечной флоры, что в свою очередь объясняется отсутствием IgA в секретах кишечника. С другой стороны, IgA, видимо, защищает организм от бактериальных или пищевых (в том числе от глютена) аллергенов. У пациентов с целиакией недостаточность IgA встречается в 10 раз чаще, чем в среднем у населения.





Нередко наблюдаемую атрофию селезенки и гипогаммаглобулинемию нельзя связывать с иммунными механизмами: они могут возникать и вследствие дистрофии. Примечателен также тот факт, что при названных патологиях повышается частота кишечных лимфом (6-10% случаев при длительном течении процесса).





Нередко регистрируют целиакию в сочетании с герпетиформным дерматином. Очевидно, между этими заболеваниями есть «определенная взаимосвязь.





Типичным является поражение кишечника, но обычно оно выражено не так, как при изолированной гаптеновой энтеропатии. Столь же отчетливо выраженные клинические симптомы отмечаются редко (только в 10% случаев). Вовлечение в процесс желудка, вероятно, происходит чаще, включая соответствующие иммунологические феномены. В поврежденных участках кожных покровов, а также в макроскопически неизмененной коже обнаруживается большое число гранулярных отложений IgA, прежде всего на базальной мембране, что является признаком причинной связи с реакцией слизистой оболочки. Патогенетические механизмы этого еще не ясны. При герпетиформном дерматите, протекающем без глютеновой энтеропатии, обнаруживают линейные отложения IgA. В то время как симптомы поражения кишечника хорошо поддаются терапии элиминацией глютена, это не относится в такой же степени к кожным проявлениям.





Коллагеновая спру рассматривается как терапевтически резистентная форма, при которой происходит особенно интенсивное новообразование коллагена в субэпителиальной соединительной ткани слизистой оболочки кишечника. Речь идет, вероятно, не об отдельной нозологической форме, но об особенном течении болезни.





Решающим фактором терапии целиакии является элиминация глютена из пищи, т. е. исключение пшеницы, ржи, овса и ячменя, а также получаемых из них продуктов. Вместо них используют специальную безглютеновую муку. Эта диета часто комбинируется с кортикостероидными препаратами. Примерно у 30% больных элиминационная диета не дает положительных результатов, что отчасти связано с уже происшедшими необратимыми изменениями. В других случаях надо думать о спру-подобном синдроме (дефект IgA; пищевая аллергия, обусловленная иными факторами).



Автор: admin от 5-04-2011, 21:22, посмотрело: 668

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.